Du concret pour nos hôpitaux !

Dans un souci de transparence et de pédagogie, j’ai choisi de vous apporter toutes les explications relatives aux mesures prisent par le Gouvernement pour accélérer les effets du plan « Ma Santé 2022 » et répondre aux attentes des professionnels de la santé.

1- Les raisons de la situation actuelle

Des années de statu quo ou de décisions qui ont abouti à un appauvrissement de l’hôpital public :
o Un numerus clausus trop bas
o Une contrainte financière qui a trop pesé sur notre système de soins et en particulier l’hôpital public
o Une absence de vision globale de notre système de soins : on ne peut soulager l’hôpital public sans réfléchir à la question plus large de l’organisation des soins
o Au final, « dans les 10 dernières années on a donné le tournis au personnel en imposant une triple révolution : celle d’une régulation budgétaire parfois excessive, d’une profonde réorganisation territoriale, et d’une réforme de la gouvernance qui a donné aux soignants le sentiment qu’ils n’avaient plus de prise sur la décision ».

2- L’action du Gouvernement depuis le début du quinquennat

Dès son arrivée, le Gouvernement a partagé avec les acteurs un diagnostic de la situation et a travaillé avec eux à une transformation en profondeur de l’ensemble de notre système de santé, afin de lui redonner sens et efficacité, de travailler à une meilleure articulation entre la médecine de ville et le secteur hospitalier, et de favoriser des réponses adaptées à chaque territoire.

C’est l’objectif du plan « Ma Santé 2022 » !

Nous avons apporté des réponses sur les tarifs :
Depuis le début du quinquennat nous avons ajouté 5 milliards d’euros au secteur hospitalier (années 2017 à 2019).
Les tarifs hospitaliers représentent le prix que paye l’assurance maladie aux hôpitaux pour leurs activités : pendant 10 ans, ils ont été gelés ou en baisse. Nous avons fait le choix pour la première fois en 2019 de les augmenter.
En outre, l’intégralité des sommes mises en réserve vont être débloquées en 2019 : c’est plus de 400M€ qui seront versés aux hôpitaux.

Nous apportons des mesures structurelles pour inverser la tendance : Ma Santé 2022 pose les bases d’un nouveau modèle, adapté aux besoins actuels de la population et dans chaque territoire. Il s’agit de privilégier la qualité des soins plutôt que des logiques comptables, réorganiser la médecine de ville pour une meilleure articulation avec l’hôpital et replacer le patient au coeur des soins. Ces objectifs se concrétisent par un certain nombre de réponses à la crise hospitalière :

Des mesures structurelles pour inverser la tendance en posant les bases d’un nouveau modèle, adapté aux besoins actuels de la population et dans chaque territoire.

Il s’agit de privilégier la qualité des soins plutôt que des logiques comptables, réorganiser la médecine de ville pour une meilleure articulation avec l’hôpital et replacer le patient au coeur des soins. Ces objectifs se concrétisent par un certain nombre de réponses à la crise hospitalière :
Fin du numerus clausus qui va permettre de former +20% de médecins chaque année.
Pacte de refondation des urgences : 750 millions d’euros jusqu’en 2022. Ils s’ajoutent aux 70 millions déjà engagés en juin 2019 pour les mesures de soutien au personnel des urgences.
Organisation des communautés de professionnels de santé au niveau territorial afin de permettre une meilleure organisation entre la médecine libérale et la médecine hospitalière.
Délégation d’un certain nombre d’actes médicaux aux personnels paramédicaux.
Création des hôpitaux de proximité afin d’adapter l’activité aux besoins des territoires.
Ces mesures structurelles vont dans le bon sens et vont inverser la tendance, mais elles mettent nécessairement du temps à produire leurs effets. Par exemple : un médecin c’est plus de 10 ans de formation, les effets de la fin du numerus clausus ne pourront être visibles de suite.

3- L’accélération de la transformation avec le plan présenté aujourd’hui

Trois objectifs forts pour une réponse massive d’ampleur inédite :
o restaurer l’attractivité des métiers, en redonnant envie de s’engager, et en récompensant l’engagement des personnels,
o déverrouiller le fonctionnement des hôpitaux : lutter contre la bureaucratie,
o dégager des moyens supplémentaires et dans la durée à la hauteur des enjeux.

a- Répondre au problème de l’attractivité de l’hôpital public

Mesures de court terme :
« On ne peut plus dire aux soignants que ce qu’ils font a « tellement de sens », sans leur apporter une reconnaissance sociale et matérielle à la hauteur de leur engagement au quotidien » (Ministre des solidarités et de la santé, 20 novembre 2019)

1 – Redonner de l’attractivité aux métiers :
– Nous améliorons les débuts de carrière : prime d’engagement dans la carrière hospitalière, des médecins comme des paramédicaux, pour offrir aux métiers qui connaissent actuellement les plus grandes tensions de nouveaux leviers d’attractivité ;
– Nous reconnaissons la situation spécifique de Paris et de sa petite couronne : une prime annuelle de 800 € net annuel sera attribuée de manière pérenne aux 40 000 infirmiers et aides-soignants dont le salaire est inférieur à la médiane (1900€).

2 – Donner des marges pour le management de proximité afin de mieux reconnaître le travail de chacun :
– Donner des enveloppes « Equipes engagées dans la transformation » dès 2020, au niveau des services sur des critères de qualité des soins et de prise en charge (et non des critères financiers), définis par les hôpitaux eux-mêmes. Cela représentera une prime annuelle d’environ 300 euros, le montant pourra varier, en fonction des établissements, qui pourrait concerner jusqu’à 600 000 personnels.

3 – Mieux reconnaître le rôle des aides-soignants :
– En particulier : revaloriser les aides-soignants qui travaillent dans des services de gériatrie (en cohérence avec le rapport et sur la recommandation de Mme El Khomri) qui pourront bénéficier dès 2020 d’une prime de 100 euros nets mensuels ; et améliorer les fins de carrière de l’ensemble des aides-soignants en créant un grade de débouché en fin de carrière.

Chantiers moyen terme (concertations nécessaires, qui devront aboutir dans les 6 mois):
Réformer le statut du praticien hospitalier : Il faut assouplir les conditions d’exercice du médecin ; reconnaître des activités non cliniques, de recherche, d’enseignement ou de management; ouvrir la possibilité d’une part variable significative dans la rémunération en fonction de critère d’activité ou de qualité.
Améliorer la situation des centres hospitalo-universitaires (CHU) et des équipes qui y travaillent : en consolidant leurs missions ; nous le ferons dans le cadre de la future loi de programmation pour la recherche.

b- Lever les blocages de l’hôpital public

Le premier des blocages : celui de la prise de décision à l’hôpital. Il convient de renforcer la place du médecin dans la gouvernance et dans le management.

  • En instaurant un principe de codécision et de co-nomination (par le directeur et les présidents de la commission médicale d’établissement) sur tous les domaines de compétence partagés : Projet médical, projets de pôles cliniques et médicotechniques, nominations aux chefs de service et de pôle.
  • En ouvrant complètement aux médecins le vivier des chefs d’établissement : Défaire les contraintes juridiques faisant obstacle au recrutement de médecin pour tout type de poste de chef d’établissement et systématiser un appel à candidatures auprès du corps médical en cas de vacance de poste de chef d’établissement.
  • En revalorisant la fonction de management : en créant ou revalorisant les indemnités de président de commission médicale d’établissement, chefs de pôles, cadre de santé, et chef de service.

Faire confiance aux équipes de soins.

  • Accélérer les coopérations avant la fin de l’année : sortir tous les protocoles pour libérer du « temps de médecin », faciliter la vie de tout le monde et donner plus de liberté aux professionnels dans leur organisation au quotidien (transferts vers infirmiers, pharmaciens, sage-femme). C’est aussi un enjeu de reconnaissance pour les professionnels.

Simplifier la gestion du quotidien des hôpitaux, alléger la bureaucratie.

  • Appliquer le « dites-le nous une fois » à l’hôpital : ainsi par exemple pour un projet qui bénéficie de plusieurs sources de financement, il n’y aura qu’une seule modalité de reporting.
  • Simplifier les modalités de recrutement, notamment pour les praticiens hospitaliers:
    o Fort allègement du concours de PH ; les postes vacants seront publiés au fil de l’eau (et non plus deux fois par an) ; alignement des conditions d’exercice de l’année probatoire sur le droit commun.

Lutter contre les dérèglements qui nuisent au fonctionnement normal des services.

  • Lutter contre les pratiques de « mercenaires » :
    o Sur l’intérim médical (bien sûr nécessaire pour faire face aux absences ou aux pics d’activité mais il faut lutter contre les abus) : renforcer le respect de la réglementation en lançant des campagnes de contrôle individuel via les comptables publics sur le respect de la réglementation (niveau des rémunérations perçues, respect des repos de sécurité).
    o L’opportunité d’une mesure législative pour renforcer encore l’effectivité de l’encadrement sera examinée en lien avec les parlementaires.
    o Mettre en place une rémunération attractive des gardes assurées en plus des obligations de service pour un PH.
  • Ouvrir le chantier de la permanence des soins en établissement de santé : il serait logique que la charge de la permanence des soins pour les spécialistes en établissement repose sur l’ensemble des médecins d’un territoire, quel que soit leur statut. Lancer une mission de remise à plat pour aboutir avant la fin du premier semestre 2020.

c- Enfin, investir dans l’hôpital pour lui donner les marges de manoeuvre nécessaires pour qu’il puisse se transformer : une « bouffée d’oxygène »

La transformation de l’hôpital prendra du temps. Si nous voulons qu’elle réussisse, les moyens financiers dédiés au secteur hospitalier seront renforcés.

Augmentation massive et inédite du budget de l’assurance-maladie et transparence des actions (ONDAM et pluriannualité).

  • Dégel intégral des crédits mis en réserve pour 2019 : l’intégralité des crédits seront libérés (415M€)
  • Augmentation du budget de l’assurance-maladie de 1,5Mds sur 3 ans
    (augmentation de l’ONDAM 2020-2022 : 300M€ supplémentaires en 2020 (soit 0,15 point) puis 200M€ additionnels (soit 500 au total) en 2021, puis encore 200M€ additionnels en 2022 (soit 700 au total). Nouvelle chronique d’ONDAM : 2,45% en 2020 puis 2,4% en 2021 et 2022 (cette augmentation sera votée dès la semaine prochaine dans le cadre du PLFSS).
  • Ceci garantit notre engagement de progression des tarifs : a minima, grâce à cette augmentation, les tarifs augmenteront de 0,2% en 2022. En fonction du succès de la pertinence des soins (diminution des actes inutiles), ils pourront augmenter au-delà chaque fois que possible (comme nous l’avons fait en 2019). « C’est un changement de cap historique par rapport à la décennie précédente » (Premier ministre, 20 novembre 2019).
  • En contrepartie de cette visibilité, les fédérations s’engagent dans les transformations pour faire réussir Ma Santé 2022:
    o Mener la réforme des financements (pour sortir d’une tarification exclusive à l’activité : part à la qualité à 2 milliards en 2022)
    o Réussir le pacte de refondation des Urgences
    o Accélérer sur la qualité et la pertinence: réduire les 30% d’actes inutiles

Relance de l’investissement courant, ce qui fait le plus défaut aujourd’hui.
Pour l’achat de petits matériels ou l’accomplissement de travaux de rénovation légère : autant d’améliorations qui amélioreront le quotidien des personnels.

  • Redéployer 150M€ chaque année sur 2020-2022 sur l’investissement courant, du quotidien. Ces 150M€ viennent s’ajouter à l’augmentation de l’ONDAM.
  • Donner la main au chef de service sur l’investissement du quotidien.

Lancement dès 2020, d’un programme massif et ultra-rapide de reprise de dettes de 10 milliards d’euros sur 3 ans pour redonner des marges de manoeuvre aux hôpitaux pour se transformer.

  • Reprendre 10 milliards d’euros de dettes en 3 ans (à partir de 2020) afin d’alléger les charges d’établissements et leur permettre d’investir et de se transformer. Cette reprise de dette permettra d’alléger la charge des hôpitaux de 800M€ à 1Md€ par an.
  • La dette en soi n’est pas illégitime lorsqu’elle est contractée pour investir pour l’avenir. Le problème se pose quand elle n’est plus soutenable.
  • Nous allons donc regarder chaque situation dans chaque hôpital pour définir le niveau de reprise en regard des efforts de transformation. Chaque hôpital qui souhaite s’engager dans un plan de transformation peut bénéficier d’une reprise de dettes, qui lui permettra de réduire le cas échéant son déficit, et de retrouver les moyens de conduire sa transformation.
  • Projet de loi au 1er semestre 2020 en parallèle de la loi de programmation pour les finances publiques.

Suivi et perspectives
Lancement d’une mission de réflexion pour faire des propositions complémentaires sur : gouvernance, statut, simplification confiée au Pr Olivier Claris.

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